Darmkrebs

Darmkrebs (Kolorektales Karzinom): Zweithäufigster bösartiger Tumor in den Industriestaaten. Pro Jahr erkranken in Deutschland 67.000 Menschen; etwa jeder Vierte stirbt daran. Darmkrebs kommt besonders häufig im Alter zwischen 50 und 79 Jahren vor, bei Männern häufiger als bei Frauen. Das Darmkrebsrisiko beträgt für die Normalbevölkerung etwa 6 %, bei Risikogruppen (z. B. mit genetischer Disposition) beträgt es bis zu 15 % und bei einigen seltenen vererbten Formen sogar 100 %.

Darmkrebs verursacht zunächst meist keine bzw. uncharakteristische Symptome und wird deshalb oft erst im fortgeschrittenen Stadium erkannt. Bei frühzeitiger operativer Behandlung und eventuell zusätzlicher Chemo- und Strahlentherapie ist die Prognose gut.

Symptome und Leitbeschwerden

• Veränderungen beim Stuhlgang (wie Verstopfung oder Durchfälle) ohne erkennbare Ursache, besonders verdächtig ist der abrupte Wechsel zwischen beiden (paradoxe Diarrhö)
• Ungewöhnlich viele Winde, typischerweise mit unmerklichem Stuhlabgang ("falscher Freund")
• Blut im Stuhl
• Gewichtsabnahme
• Bauchschmerzen.

Wann zum Arzt

In den nächsten beiden Tagen, wenn

• mehrere der obigen Beschwerden neu auftreten.

Die Erkrankung

Krankheitsentstehung und Risikofaktoren

In den meisten Fällen entwickelt sich ein Darmkrebs aus einem zunächst gutartigen Dickdarmpolypen. Bei 10 % der Darmkrebsfälle sind genetische Faktoren beteiligt, die zu Zellveränderungen (Dysplasien) führen und die Entstehung eines Krebses begünstigen. Die größte Rolle bei der Entstehung spielen aber Begleiterkrankungen und Ernährungsgewohnheiten. Während eine ballaststoffarme, an tierischen Fetten und Eiweißen reiche Ernährung, Übergewicht, Bewegungsmangel sowie langjähriger Nikotin- und Alkoholkonsum das Risiko erhöhen, schützt eine fett- und fleischarme, ballaststoffreiche Ernährung vor Darmkrebs. Eine Studie hat ergeben, dass mehr als 7 Gläser Alkohol pro Woche das Darmkrebs-Risiko bereits um 60 % ansteigen lassen. Auch lange bestehende entzündliche Darmerkrankungen erhöhen das Risiko, insbesondere die Colitis ulcerosa, sowie bei der Frau Krebserkrankungen von Brust, Eierstöcken und Gebärmutter.

Übergewicht, v. a. ein vermehrter Taillenumfang scheint bei der Dickdarmkrebsentstehung ebenfalls eine Rolle zu spielen. Studien geben Hinweise darauf, dass die von Fettzellen abgegebenen Substanzen eine Krebsentstehung begünstigen. Deshalb ist es sinnvoll, auf ein normales Körpergewicht und insbesondere auf den Taillenumfang zu achten, um der Erkrankung vorzubeugen.

Lokalisation

Der Arzt unterscheidet beim Darmkrebs zwischen Kolonkarzinom (Dickdarmkrebs, 40 % der Fälle, je hälftig den S-förmigen Dickdarm und den weiter oben liegenden Dickdarm betreffend) und Rektumkarzinom (Mastdarmkrebs, 60 % der Fälle). Letzteres liegt vor, wenn der Krebs sich im Anus oder maximal 16 cm aufwärts befindet. 90 % der Darmkrebse gehen von den Drüsenzellen der Schleimhaut aus. Die übrigen 10 % entstehen aus anderen Zelltypen der Schleimhaut (für diese gilt das im Folgenden besprochene therapeutische Vorgehen nur zum Teil).

Komplikationen

Mit zunehmendem Wachstum des Darmkrebses beginnt dieser häufig zu bluten – manchmal hat ein Patient zum Zeitpunkt der Diagnose literweise Blut verloren. Weitere Komplikationen sind Darmverschluss und Darmwanddurchbruch (Perforation) mit Gefahr einer Bauchfellentzündung (Perforationsperitonitis). Manchmal breitet sich der Krebs durch infiltrierendes Wachstum auch direkt in die Nachbarorgane aus, z. B. in Blase und weibliche Geschlechtsorgane. Oder Tumorzellen werden über Lymph- und Blutgefäße in andere Organe verschleppt und wachsen dort zu Tochtergeschwülsten (Metastasen) heran. Von Metastasen werden vor allem benachbarte Lymphknoten oder die Leber befallen. Oftmals führen erst eingetretene Komplikationen wie massiver Blutabgang im Stuhl, ein Darmverschluss oder die Entdeckung von Metastasen zur Diagnose.

Diagnosesicherung

Bei Verdacht auf Darmkrebs untersucht der Arzt zunächst den Stuhl auf verborgenes Blut (Stuhluntersuchung) und tastet den Enddarm aus.

Stuhluntersuchungen

Der Nachweis von okkultem Blut im Stuhl erfolgt mit einem immunologischen Verfahren (i-FOBT oder i-FOB-Test) (Hämoccult®-Test). Der immunologische Test weist menschliches Hämoglobin, also den körpereigenen Farbstoff des Blutes nach. Ist der Test positiv, so kann das auf einen (blutenden) Tumor im Darm hinweisen. Möglicherweise stammt das Blut aber auch aus anderen Quellen, z. B. aus einer Magenschleimhautentzündung, Hämorrhoiden, aus Zahnfleischverletzungen oder bei Frauen durch Blutspuren während der Menstruation. Ein positiver Stuhltest muss immer abgeklärt werden, in der Regel mit einer Darmspiegelung.

Zwar weist der Test nur blutende Krebsgeschwüre nach, dafür ist aber weder gefährlich noch aufwändig.

Hinweise zur Testdurchführung: Bei Zahnfleisch- und Nasenbluten oder bei Frauen während der Menstruation wird der Test verschoben.

Weitere Stuhltests. Neuere Tests weisen genetische Veränderungen an Erbgut-Fragmenten im Stuhl (DNA-Stuhltests) oder ein Enzym nach, das in entarteten Zellen besonders häufig vorkommt (Tumor-M2-Pyruvatkinasetest). Überdiagnosen sind bei beiden Verfahren so häufig, dass diese Stuhltests zur Früherkennung als nicht geeignet gelten.

Austasten des Enddarms

Bei dieser klassischen Methode führt der Arzt einen Finger durch den After ein und tastet das untere Ende des Dickdarms aus. Zur Früherkennung ist die Tastuntersuchung des Enddarms ungenau, weil viele Darmtumore höher sitzen – trotzdem werden mit dieser Methode jährlich viele Tausend Mastdarmkrebsfälle entdeckt.

Darmspiegelung

Auch bei fehlendem Blutnachweis im Stuhltest und normalem Befund der Tastuntersuchung des Enddarms schließt sich bei weiter bestehendem Verdacht in jedem Fall eine Darmspiegelung an. Nur wenn dies nicht möglich ist, wird auf eine indirekte Darmuntersuchung wie Kolon-Doppelkontrast, CT oder Kernspin oder auch eine Kapselendoskopie zurückgegriffen.

Koloskopie (große Darmspiegelung). Die endoskopische Darmspiegelung (Koloskopie), bei der der gesamte Dickdarm gespiegelt wird, ist aussagefähiger als die Tastuntersuchung des Enddarms. Häufig stößt der Arzt bei der Untersuchung auf Vorwölbungen der Schleimhaut (Polypen). 95 % dieser Polypen erweisen sich bei der späteren feingeweblichen Untersuchung im Labor als gutartig. Bei 5 % befinden sich aber im Zentrum des Polypen entartete Zellen, also ein beginnender Darmkrebs, weshalb Polypen grundsätzlich in ihrer Gesamtheit entfernt werden.

Die Bilanz der Früherkennung durch Darmspiegelung in Zahlen: Bei 270 von 1000 Teilnehmern werden Polypen gefunden und abgetragen; bei 6 von 1000 Teilnehmern der Untersuchung wird ein Darmkrebs entdeckt. Die Treffsicherheit des Verfahrens ist gut; nur etwa 10 % der Polypen und damit auch nur wenige Krebsfälle werden übersehen. Experten nehmen an, dass die Darmspiegelung das Risiko, an Darmkrebs zu sterben, um etwa zwei Drittel verringert.

Ganz risikofrei ist die Untersuchung aber nicht: Bei einer von 2000 Darmspiegelungen kommt es zu einer Verletzung oder Blutung, die eine Einlieferung ins Krankenhaus oder eine Operation erfordert. Einer von 1000 Patienten leidet an unerwünschten Nebenwirkungen des Beruhigungsmittels. Insgesamt ist die Früherkennungsuntersuchung durch die Darmspiegelung zwar belastend und auch nicht ganz risikolos, wegen der Schwere der möglicherweise verhinderten Erkrankung aber dennoch zu empfehlen.

Sigmoidoskopie (Kleine Darmspiegelung). Auch die kleine Darmspiegelung (Sigmoidoskopie) wird zur Früherkennung eingesetzt. Untersucht werden die letzten 50–60 cm des End- und Dickdarms. Jedoch werden dabei im Vergleich zu der den ganzen Dickdarm spiegelnden Koloskopie (Darmspiegelung) ein Drittel der Krebsfälle übersehen, entsprechend niedriger ist die Aussagekraft.

Kapselendoskopie. Auch die Kapselendoskopie ermöglicht einen Blick in das Innere des Darms. Hier schluckt der Patient eine Kapsel mit einer Videokamera, die dann durch den Verdauungstrakt wandert. Auf ihrem Weg funkt die Kamera Bilder aus dem Inneren des Darms auf den Computer des Untersuchers. Auch wenn diese Methode für den Patienten angenehmer erscheint, hat sie in puncto Krebserkennung doch Nachteile: Sie ist weniger genau als eine normale Darmspiegelung, und entdeckte Darmpolypen können nicht direkt abgetragen werden. Die Kapselendoskopie wird daher nur in sehr seltenen Fällen eingesetzt, z. B. wenn der Patient eine Koloskopie ablehnt.

Weitere Untersuchungen

Septin-9-Test. Bei der Entstehung von Darmkrebs spielt die Aktivität des Gens Septin-9 eine wichtige Rolle. Die Aktivität des Gens wird durch sein so genanntes Methylierungsmuster bestimmt. Das bedeutet, dass sich an ein Gen Methylreste anlagern. Je mehr Methylreste ein Gen hat, umso weniger aktiv ist es. Bei vielen Krebsarten finden sich spezifische Methylierungsmuster. Das Septin-9-Gen liegt beispielsweise nur in Darmkrebszellen methyliert vor, aber nicht in gesundem Gewebe. Da der Septin-9-Test eben dieses methylierte Septin-9 nachweist, eignet er sich auch für die Früherkennung von Darmkrebs. Die Wissenschaftler, die den Test überprüften, weisen allerdings darauf hin, dass der Test ungeeignet ist, um Krebsvorstufen oder gutartigen Darmkrebs zu erkennen. Daher ist die Darmspiegelung noch immer die wichtigste Vorsorgemaßnahme.

Untersuchungen nach Tumordiagnose

Bestätigt sich der Tumorverdacht, wird die Ausdehnung des Tumors in weiteren Untersuchungen abgeschätzt. Diese Untersuchung nennen die Ärzte auch Staging. Nach den Ergebnissen des Stagings planen die Ärzte dann die passende Therapie. Zu den Staging-Untersuchungen gehören

• Bauchultraschall zum Ausschluss von Metastasen in der Leber
• Ultraschall durch den Enddarm, um zu erkennen, wie tief sich ein Mastdarmkrebs in die Darmwand ausgedehnt hat
• Spiral-CT
• Blasenspiegelung, gynäkologische Untersuchungen
• Röntgenaufnahme des Brustraums zum Ausschluss von Lungenmetastasen
• Bestimmung des Tumormarkers CEA im Blut als Ausgangswert vor Therapie für die Verlaufskontrolle.

Behandlung

Operative Behandlung

Wann immer möglich, werden der betroffene Darmabschnitt und die regionalen Lymphknoten operativ entfernt.

Beim Dickdarmkrebs entfernen die Ärzte je nach Lage des Tumors die rechte oder die linke Seite des Dickdarms und nähen die verbliebenen Darmenden wieder aneinander. Ein künstlicher Darmausgang ist beim Dickdarmkrebs deshalb nur selten nötig. In der gleichen Operation entfernen die Ärzte auch die zu dem Darm gehörenden Lymphknoten. Sowohl die Lymphknoten als auch der entnommene Darm werden nach der Operation feingeweblich untersucht, um zu prüfen, ob der Tumor auch wie gewünscht im Gesunden entfernt wurde – d. h., ob keine Tumorreste verblieben sind.

Auch beim Mastdarmkrebs gilt es, den Tumor vollständig mitsamt Lymphknoten zu entfernen. Bei ausgedehntem Befall versuchen die Ärzte, den Tumor vor der Operation mit einer Bestrahlung oder Chemotherapie zu verkleinern. Dann lässt er sich leichter entfernen. Ob beim Mastdarmkrebs ein künstlicher Darmausgang nötig wird, hängt von der Lage des Tumors ab. In 85 % der Fälle wird der Schließmuskel erhalten, nämlich immer dann, wenn der Tumor sich im oberen oder mittleren Drittel des Enddarms befindet oder wenn ein im unteren Drittel befindlicher Tumor nur auf die Darmwand beschränkt ist. Liegt der Tumor nahe am Darmausgang oder ist der Krebs sehr weit fortgeschritten, müssen die Ärzte den gesamten Enddarm einschließlich Schließmuskel entfernen und einen künstlichen Darmausgang anlegen.

Sofern keine Metastasen außerhalb der Leber nachweisbar sind und der Primärtumor vollständig entfernt wurde, werden Einzelmetastasen der Leber ebenfalls operativ entfernt.

Behandlung nach der Krebsoperation

Chemotherapie. Liegen viele Metastasen vor oder ist die Leber von Metastasen durchsetzt, wird vom Arzt eine Chemotherapie angeboten. Auch wenn Tumorgewebe in den Lymphknoten nachgewiesen wurde, empfehlen die Ärzte in der Regel eine Chemotherapie. Diese kann den Krebs nicht heilen, aber lebensverlängernd wirken. Übliche Therapieschemata sind Kombinationen aus 5-Fluorouracil, Folinsäure und Oxaliplatin, die meist über ein halbes Jahr in regelmäßigen Abständen per Infusion oder Tabletten verabreicht werden.

Zielgerichtete Therapien. Zusätzlich verordnen die Ärzte manchen Patienten mit fortgeschrittenem Darmkrebs auch sogenannte zielgerichtete Therapien. Ziel dieser Wirkstoffe sind entweder die Tumorzellen selbst oder die Blutgefäße, die den Tumor ernähren.

• So haben beispielsweise Dickdarmkrebszellen häufig Rezeptoren für Wachstumsfaktoren, die das Größerwerden und die Vermehrung der bösartigen Zellen fördern. Einige Medikamente wie z. B. Cetuximab besetzen diese Rezeptoren mit Antikörpern und bremsen so das Tumorwachstum. Ob ein Patient von diesen Wirkstoffen profitiert, testen die Ärzte vor der Therapie an einer Gewebeprobe im Labor. Cetuximab wird wöchentlich über mehrere Monate hinweg als Infusionslösung verabreicht.
• Andere Medikamente mit Antikörpern, wie z. B. Bevacizumab, besetzen die Rezeptoren für Wachstumfaktoren auf den Gefäßen des Tumors. Diese verhindern das Andocken des Wachstumsfaktors und bremsen damit das weitere Aussprossen der Gefäße in das Tumorgewebe. In der Folge wird der Tumor weniger gut mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt und am Weiterwachsen gehindert. Solche Wirkstoffe können zusätzlich zu den Chemotherapiekombinationen das Überleben des Patienten verlängern. Auch Bevacizumab wird als Infusion verabreicht, allerdings in Abständen von 2–3 Wochen.

Bestrahlung. Der Mastdarmkrebs wird nach der Operation oft zusätzlich bestrahlt, da er dazu neigt, vor Ort wiederaufzutauchen. Die Strahlenmenge wir dazu auf mehrere Sitzungen über mehrere Wochen hinweg aufgeteilt, um die Nebenwirkungen der Strahlentherapie (Blasenentzündungen, Bauchschmerzen, Durchfall) möglichst gering zu halten.

Nachsorge

In vielen Fällen folgt nach der Entlassung aus dem Krankenhaus zunächst eine Anschlussheilbehandlung in Rehazentren für 3–4 Wochen, um die notwendige Ernährungsumstellung und den Umgang mit dem künstlichen Darmausgang zu erlernen. Die Betroffenen müssen sich lebenslang in 3 bis 12-monatlichen Abständen untersuchen lassen.

Um ein erneutes Tumorwachstum oder Metastasen frühzeitig zu erkennen, gehört zum regelmäßigen Nachsorgeprogramm die Bestimmung des Tumormarkers CEA im Blut, Darmspiegelungen, Bauchultraschall (insbesondere der Leber), Röntgenuntersuchungen des Brustraums und gegebenenfalls CTs.

Prognose

Die Aussichten sind dann gut, wenn der Tumor im Frühstadium entdeckt und entfernt wird und keine Metastasen vorliegen.

Hat der Tumor bereits die tieferen Darmwandschichten erreicht, kann aber herausoperiert werden, beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate beim Dickdarmkrebs 80 % und beim Mastdarmkrebs 45 %. Beim Befall regionaler Lymphknoten oder benachbarter Organe verschlechtert sich die Prognose beim Dickdarmkrebs auf unter 55 %. Sind Fernmetastasen entstanden, leben nach 5 Jahren nur noch 10 % der Erkrankten.

Ihr Apotheker empfiehlt

Was Sie selbst tun können

Ernährung umstellen. Nach einer Darmkrebsoperation sind wochen- bis monatelange Bauchschmerzen und Verdauungsprobleme regelmäßige Komplikationen. Meist hilft es, das Essen auf mehrere kleine Mahlzeiten zu verteilen. Achten Sie besonders darauf, was Sie nicht vertragen, und notieren Sie Ihre Beobachtungen in einem Ernährungstagebuch. Mit der Zeit spielt sich vieles wieder bis zu einem gewissen Grad ein: Die meisten Betroffenen vertragen nicht mehr alles, leben aber trotzdem gut und essen auch wieder mit Freude.

Flüssigkeitsverluste ausgleichen. Bei dünnflüssigem Stuhl eignen sich stille Mineralwässer, Kräuter- und Früchtetees, um den Flüssigkeitsverlust wieder auszugleichen. Ballaststoffe helfen, die Stuhlbeschaffenheit zu steuern, Weizenkleie bindet überschüssiges Wasser im Darm, getrocknete Heidelbeeren wirken stopfend. Frisches Obst und frische Milch sollten Sie bei Durchfällen nur in kleinen Mengen zu sich nehmen. Joghurt hat dagegen einen ausgleichenden Effekt auf die Verdauung; auch Knäcke- und Knusperbrote oder Reiskräcker werden gut vertragen.

Vorsorgeuntersuchungen vereinbaren. Je nach Alter stehen Krankenversicherten unterschiedliche gesetzlichen Leistungen zur Darmkrebs-Früherkennung (Dickdarmkrebs-Früherkennung) zu. Bei 50- bis 55-Jährigen erstatten die Krankenkassen einmal jährlich das Austasten des Dickdarms und den Stuhltest auf verborgenes Blut. Ab 55 Jahren besteht ein Anspruch auf entweder zwei Darmspiegelungen (die erste ab 55, die zweite 10 Jahre später) oder alle zwei Jahre auf einen immunologischen Stuhltest (i-FOBT) auf verborgenes Blut.

Weiterführende Informationen

• www.krebshilfe.de – Informative Website der Deutschen Krebshilfe e. V., Bonn (Hrsg.): Unter der Rubrik Informieren finden Sie Broschüren und Ratgeber zum Thema, so den blauen Ratgeber Nr. 06: Darmkrebs. Kostenlos bei der Deutschen Krebshilfe zu bestellen oder herunterzuladen.
• www.darmkrebs.de – Website der Felix Burda Stiftung, München: Schöner und übersichtlicher Internetratgeber zum Thema Darmkrebs. Es werden sämtliche Themen wie Diagnose, Behandlung, Nachsorge, Ernährung, soziale Aspekte behandelt.
• www.ilco.de - Website für Menschen mit künstlichem Darmausgang, Darmkrebspatienten und deren Angehörige mit Veranstaltungsinformationen, Kontakt zu Selbsthilfegruppen und vielen hilfreichen Informationen.