Harnblasenkrebs

Harnblasenkrebs (Harnblasenkarzinom, Blasentumor, Urothelkarzinom): Bösartige Wucherung der Harnblasenschleimhaut, die durch Giftstoffe begünstigt wird. Männer – vor allem zwischen 60 und 70 Jahren – sind etwa dreimal häufiger betroffen als Frauen. Dabei lässt sich aktuell jeder zweite Blasenkrebs bei Männern wie Frauen auf das Rauchen zurückführen.

Wird der Harnblasenkrebs früh entdeckt und hat er die Harnblasenwand noch nicht durchbrochen, bestehen gute Heilungschancen; die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt dann ~ 85 %. In fortgeschrittenen Stadien ist oft die operative Entfernung der Harnblase erforderlich, was einen deutlichen Einschnitt in den Alltag bedeutet und meist zur Erwerbsunfähigkeit führt.

Symptome und Leitbeschwerden

Frühstadium: In 80 % der Fälle sichtbare Beimengungen von Blut im Urin, typischerweise schmerzlos und ohne sonstige Beschwerden.

In späteren Stadien:

• Manchmal häufiger oder verstärkter Harndrang
• Schmerzen in der Nierengegend durch Harnaufstauung in den Nieren
• Gewichtsverlust.

Wann zum Arzt

In den nächsten zwei Tagen, wenn

• Blut im Urin ist.

Sofort, wenn

• kein Wasserlassen mehr möglich ist.

Die Erkrankung

Krankheitsentstehung

Harnblasentumoren sind bösartige Wucherungen der Blasenschleimhaut und stellen den häufigsten Krebs des Harntrakts dar. Die Tumoren wachsen meist in Form kleiner Ausstülpungen (Polypen) direkt aus der Harnblasenschleimhaut und sind in 95 % der Fälle bösartig.

Formen

• Bei ~ 75 % der Erkrankungen handelt es sich um relativ gutartige papilläre (knospenartig wachsende) Krebsformen, die nur die innerste Schicht der Blasenwand betreffen und noch nicht in die Blasenmuskulatur eingewachsen sind.
• Eine Sonderform stellt das Karzinoma in situ, Blasen-CIS, dar: Es ist auf die oberflächlichen Schichten beschränkt und eigentlich ein sehr frühes Krebsstadium, dennoch ist es in der Blase wegen der raschen Ausbreitung in der gesamten Blasenwand prognostisch ungünstig.
• Liegt ein flächenhaft infiltrierender Harnblasenkrebs vor, so ist er bereits meist in die Muskulatur der Harnblase eingewachsen und breitet sich rasch in die angrenzenden Nachbarorgane (z. B. Prostata oder Gebärmutter) aus. Dies bedeutet eine deutlich schlechtere Prognose.

Ursachen und Risikofaktoren

Harnblasentumoren entstehen nachweislich durch den schädlichen Einfluss krebsauslösender Giftstoffe, sodass Raucher ein stark erhöhtes Risiko für Harnblasenkrebs haben. Als Auslöser sind jedoch auch Substanzen aus der Industrie bekannt, die z. B. in bestimmten Haarfärbemitteln vorkommen oder in der Textil- und Lederindustrie verwendet werden. Harnblasenkrebs ist als Berufskrankheit anerkannt, wenn der Zusammenhang zwischen Schadstoffbelastung am Arbeitsplatz und der Erkrankung bewiesen werden kann.

Weitere Risikofaktoren für die Entwicklung von Harnblasentumoren sind genetische Veranlagung, chronische Blasenentzündung, dauerhaft niedrige Trinkmengen und die Einnahme von Medikamenten wie z. B. Cyclophosphamid.

Komplikationen

Ist der Urin stark blutig, besteht die Gefahr, dass Blutgerinnsel in der Blase zurückbleiben und schließlich den Blasenausgang verstopfen (Blasentamponade). Ein Wasserlassen ist dann nicht mehr möglich, es kommt zum Harnverhalt. Die Blutgerinnsel werden über einen Katheter oder endoskopisch entfernt.

Eine gefürchtete Komplikation im Spätstadium ist die Bauchfellentzündung durch Riss der Harnblase (Perforation).

Diagnosesicherung

Mit Urin-Teststreifen identifiziert der Arzt Spuren von Blut im Urin. Auch eine Urinkultur wird angelegt, da häufig eine begleitende Harnwegsinfektion besteht. In der Urinzytologie lassen sich vor allem beim fortgeschrittenen Harnblasenkrebs abgeschilferte Tumorzellen nachweisen.

Bei einer bereits mit bloßem Auge erkennbaren Blutbeimengung im Urin (Makrohämaturie) ist eine Abklärung umso dringender. Einen ersten orientierenden Hinweis kann ein Urin-Schnelltest (Bestimmung des Proteins NMP 22) geben, der jedoch auch häufig positiv ist, wenn kein Tumor vorliegt.

Per Ultraschall erkennt der Arzt eine bereits bestehende Harnstauung in den Nieren oder Ursachen für die Blutung wie Nieren- und Harnleitersteine. Tumoren sind allerdings erst ab einer gewissen Größe im Ultraschall sichtbar. Daher nimmt der Arzt schon bei einer einmaligen Mikrohämaturie eine Kontrastmitteluntersuchung des Harntrakts (Ausscheidungsurogramm) und eine Harnblasenspiegelung vor. Gegebenenfalls entnimmt er Urin direkt aus der Blase (Blasenspülzytologie), um Krebszellen nachzuweisen.

Mit den bildgebenden Verfahren CT, Kernspin und Knochenszintigrafie entdeckt der Arzt möglicherweise bereits vorhandene Metastasen.

Differenzialdiagnosen: Andere Erkrankungen mit dem Vorkommen von Blut im Urin sind neben der Blasenentzündung vor allem weitere Tumoren des Urogenitaltrakts wie der Prostatakrebs und der Nierenkrebs, sowie die Glomerulonephritis, Nierensteine und Blutgerinnungsstörungen.

Behandlung

Die Therapie des Harnblasenkarzinoms hängt maßgeblich von der Art, dem Sitz und dem Stadium des Tumors ab. Problematisch ist, dass die Tumoren oft wiederkehren – in ~ 60 % der Fälle auch nach ihrer vollständigen Entfernung. Da die Gewebestruktur in Harnblase, Harnleiter und im Nierenbecken identisch ist, können die Tumoren gleichzeitig an verschiedenen Stellen auftreten. Die Therapie fortgeschrittener oder großflächiger Tumoren erweist sich als schwierig.

Behandlungsstrategien nach Tumorstadium

Überblick über die Behandlungsverfahren beim Blasenkrebs (Erklärung der einzelnen Methoden unten).

Lokal begrenzte Tumoren (Karzinoma in situ und Tumoren, die die Muskulatur der Harnblase noch nicht durchbrochen haben:

• Die Transurethrale Resektion der Blase (TUR-B, TUR-Blase, verallgemeinernd auch Elektroresektion) nimmt der Arzt im Rahmen einer Harnblasenspiegelung vor. Dazu führt er unter Vollnarkose ein starres Rohr über die Harnröhre in Richtung Harnblase, durch das sich zusätzliche Operationsinstrumente wie z. B. eine Hochfrequenzstrom führende Drahtschlinge einbringen lassen. Mit deren Hilfe wird ein oberflächlicher Tumor dann vollständig entfernt.
• Lokale Chemotherapie: Nach der Operation wird Mitomycin C oder BCG direkt in die Blase eingegeben (Einmalgabe oder wöchentlich).

Lokal fortgeschrittene Tumoren (Tumoren, die die Muskulatur der Blasenwand durchbrochen aber noch keine Fernmetastasen gestreut haben):

• Harnblasenentfernung (Radikale Zystektomie) und Harnableitung über eine künstliche Blase (siehe unten).
• Evtl. systemische Chemotherapie vor oder nach der Harnblasenentfernung, um den Tumor vor der Operation zu verkleinern oder eventuelle Tumorreste nach der Operation zu bekämpfen.

Tumoren mit Fernmetastasen

• Systemische Chemotherapie/Immuntherapie
• Evtl. palliative Harnblasenentfernung und Harnableitung (z. B. wenn die Harnwege durch den Tumor oder Metastasen blockiert sind).

Transurethrale Resektion der Blasen (TUR-B)

Seit einigen Jahren gibt es die Photodynamische Diagnostik (PDD), mit der auch kleinste Tumoren erkannt werden können. Vor der Operation füllt der Arzt die Blase mit einer fluoreszierenden Substanz, die sich in den Tumorzellen anreichert. Wird der Tumor nun mit Licht einer bestimmten Wellenlänge bestrahlt, leuchten die Fluoreszenzmoleküle, sodass sich die Tumorzellen bei der Blasenspiegelung von den gesunden Gewebezellen deutlich unterscheiden und gezielter entfernt werden können.

Die nachträgliche feingewebliche Untersuchung des entfernten Gewebes im Labor zeigt, wie weit der Tumor in die tieferen Schleimhautschichten eingewachsen ist. Wurde der Tumor durch die Biopsie bereits komplett entfernt, erübrigt sich oft auch jede weitere Therapie.

Nachkontrolle. Wichtig sind in den ersten Jahren regelmäßige Harnblasenspiegelungen zur Kontrolle, denn in bis zu zwei Dritteln der Fälle kommt es zu einem Wiederauftreten. Je nach Stadium und Differenzierungsgrad der Tumorzellen entfernt der Arzt diese meist wieder durch die TUR-B.

Entfernung der Harnblase (Zystektomie)

Bei der radikalen Zystektomie entfernt der Arzt die Harnblase komplett. Außerdem nimmt er bei der Operation vorsorglich die Lymphknoten des Beckens mit heraus, sowie beim Mann zusätzlich die Prostata (radikale Prostatektomie) und bei der Frau die Gebärmutter, die Eileiter und die Eierstöcke sowie ein Teil der Scheidenwand.

Harnableitung. Ohne Harnblase muss der Urin umgeleitet werden: Aus Teilen des Darms schafft der Operateur einen Harnblasenersatz (Neoblase), in den die Harnleiter eingepflanzt werden. Diese Eingriffe sind aufwendig und für den Patienten vorübergehend sehr belastend. Inzwischen werden sie in allen größeren urologischen Kliniken durchgeführt.

Folgen von Harnblasenentfernung und Harnableitung. Trotz moderner Operationstechniken kommt es nach einer vollständigen Entfernung der Harnblase und anschließendem Ersatz zu unerwünschten Nebenwirkungen an der Ersatzblase und den Nachbarorganen.

• Meist besteht zumindest am Anfang eine Harninkontinenz, denn das Halten und kontrollierte Entleeren des Urins muss erst wieder erlernt werden. Sehr hilfreich ist hierbei das Beckenbodentraining. Manchmal sind die Patienten jedoch nicht mehr in der Lage, die Ersatzblase vollständig zu entleeren, dann muss die Blase gegebenenfalls mehrmals täglich über einen Katheter entleert werden.
• Männer verlieren durch den Eingriff ihre Erektionsfähigkeit, denn auch Prostata und Samenblasen müssen gemeinsam mit der Harnblase komplett entfernt werden. Dabei können die für die Erektion zuständigen Nervenstränge oft nicht geschont werden – die Libido aber bleibt erhalten.
• Bei Frauen werden häufig die Eierstöcke mit entfernt, was im Alter unter 50 zu vorzeitigen Wechseljahrsbeschwerden führt.

Vorbehandlung und weitere Behandlungsmöglichkeiten

Lokale Chemotherapie. Mit einem Immunmodulator (Wirkstoff, der das Immunsystem beeinflusst) wie Mitomycin C oder BCG® aus abgeschwächten Tuberkuloseerregern lässt sich im frühen Tumorstadium oft das Tumorwachstum stoppen. Damit diese Chemotherapie nur im Blaseninneren wirkt, werden die Substanzen nach einem bestimmten Therapieschema (anfangs meist einmal wöchentlich, dann monatlich) über einen Katheter direkt in die Blase eingefüllt und dort für etwa 2 Stunden belassen – danach entsorgt sie der Patient wieder "auf natürlichem Wege" (Instillationstherapie). Mögliche Nebenwirkungen sind Blasenentzündung und ein starker Reizzustand der Blase und bei der Gabe von BCG gelegentlich Auslösung oder Aktivierung einer Tuberkulose.

Systemische Chemotherapie. Ist das Tumorwachstum bereits so weit fortgeschritten, dass der Tumor in die Muskulatur der Blasenwand eingewachsen ist, erwägt der Arzt in Einzelfällen vor der operativen Entfernung der Harnblase eine systemische Chemotherapie (z. B. mit Gemcitabin oder Cisplatin), um den Tumor zu verkleinern. Hierbei werden die Medikamente durch eine Infusion verabreicht. Gelingt so eine Verkleinerung des Tumors, vereinfacht diese die Operation oder macht sie manchmal auch erst möglich.

In manchen Fällen empfehlen die Ärzte eine systemische Chemotherapie auch nach der radikalen Blasenentfernung, z. B. wenn das Tumorwachstum weit fortgeschritten war. Diese Chemotherapie beginnt in der Regel innerhalb der ersten 12 Wochen nach der Operation.

Als alleinige Therapie wird die systemische Chemotherapie nur eingesetzt, wenn bereits Fernmetastasen z. B. in Knochen, Leber oder Lunge vorliegen, der Tumor also bereits in andere Gewebe gestreut hat. Manchmal stellt sie die einzige Möglichkeit dar, die Überlebenszeit zu verlängern. Die Wirksamkeit ist aber begrenzt: Noch am besten hat sich eine Form der Chemotherapie bewährt, in der vier verschiedene Wirkstoffe nach einem bestimmten Schema eingesetzt werden (z. B. nach MVAC-Schema mit den Substanzen Methotrexat, Vinblastin, Adriamycin und Cisplatin). Nur in ~ 20 % der Fälle geht der Tumor vollständig zurück, und bei noch weniger Patienten hält der Erfolg langfristig an. Daher sind neue Schemata in Erprobung, die zum Teil auch verträglicher sind.

Immuntherapie. Hierbei wird mit verschiedenen Substanzen (z. B. Antikörpern) das patienteneigene Immunsystem dazu gebracht, den Tumor selbst zu bekämpfen. Inzwischen haben beim Harnblasenkrebs mehrere Studien die Wirksamkeit der Immuntherapie mit sogenannten PD1- bzw. PDL1-Hemmern nachgewiesen. Sie werden vor allem beim Versagen einer vorherigen Chemotherapie eingesetzt. Zugelassen zur Therapie des Harnblasenkrebses sind bisher z. B. Atezolizumab (Tecentriq®), Nivolumab (Opdivo®) und Pembrolizumab (Keytruda®).

Bestrahlung. Die Bestrahlung allein ist leider nur wenig wirksam und stellt deshalb keine Alternative zur operativen radikalen Blasenentfernung dar. Nur wenn der Patient nicht operiert werden kann oder es sein ausdrücklicher Wunsch ist, wird eine Bestrahlung vorgenommen. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt dann aber nur bei maximal 40 %.

Radiochemotherapie. Die Kombination aus Strahlen- und Chemotherapie, die Radiochemotherapie, erzielt etwas höhere Erfolge als die alleinige Anwendung eines der beiden Verfahren. Zuvor sollte der Blasentumor möglichst per TURB komplett entfernt worden sein.

Prognose

Die 5-Jahres-Überlebensrate hängt davon ab, ob es sich um einen lokal begrenzten Tumor handelt (5-Jahres-Überlebensrate ~ 85 %) oder um einen lokal fortgeschrittenen Tumor (5-Jahres-Überlebensrate maximal 60 %). Liegen Lymphknotenmetastasen vor, beträgt die 5-Jahres-Überlebenszeit etwa 33 %. Bei Fernmetastasen beträgt die mittlere Überlebenszeit 6–9 Monate. Mit Chemotherapie bzw. Immuntherapie kann sie auf etwa 14 Monate verlängert werden.

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Was Sie selbst tun können

Wie bei allen Krebsarten ist auch die Diagnose "Blasenkrebs" begleitet von dem Gefühl, "in ein tiefes Loch zu fallen". Zudem muss sich der Patient häufig mit einer Blasenentfernung abfinden und die Nebenwirkungen und Folgen der Behandlung ertragen. Dazu gehören Beschwerden beim Wasserlassen, Potenzstörungen und (vorübergehende) Harninkontinenz nach der Operation. Daher ist nach überwundener Blasenkrebserkrankung eine Rehabilitation in einer Spezialklinik oder eine ambulante Nachsorge, abgestimmt auf die individuellen Bedürfnisse des Patienten, sehr wichtig.

Sprechen Sie auf jeden Fall mit Ihrem Arzt über Ihre Ängste und Beschwerden. Inwieweit die folgenden Ratschläge in Ihrer ganz persönlichen Situation nützlich sind, können letztlich nur Sie selbst entscheiden:

• Körperliche Aktivität setzt neue Energie frei: Machen Sie regelmäßig ein Ihrer körperlichen Verfassung angemessenes Ausdauertraining, etwa Wandern, Walking oder Schwimmen.
• Achten Sie auf eine ausgewogene Ernährung − so fühlen Sie sich wohler und stärken Ihr Immunsystem.
• Mobilisieren Sie Ihre inneren Kräfte: Entspannungsverfahren, kreative Tätigkeiten mit Musik und Literatur oder ein Hobby helfen Ihnen bei der Bewältigung der Krankheit.
• Tauschen Sie sich mit anderen Betroffenen aus: Selbsthilfegruppen bieten Möglichkeiten, offen über Sorgen und Probleme zu sprechen.

Prävention

Besonders wichtig ist bei Blasenkrebs das Einhalten der empfohlenen Nachsorgeuntersuchungen – auch nach erfolgreicher Therapie.

Weiterführende Informationen

www.krebshilfe.de 

Internetseite der Deutschen Krebshilfe, Bonn: Unter der Rubrik Infoangebot gibt es eine ausführliche Übersicht zum Blasenkarzinom.

www.blasenkrebs-shb.de

Internetseite des Selbsthilfe-Bundes Blasenkrebs e. V., Mülheim/Ruhr: Bietet vielfältige Informationen für Betroffene und Angehörige sowie Erfahrungsberichte von Patienten.