Kniegelenksarthrose

Kniegelenksarthrose (Gonarthrose): Verschleiß des Kniegelenkknorpels mit sekundären Veränderungen der kniegelenkbildenden Knochen. Tritt auf im Rahmen der normalen Alterung, im Rahmen chronischer Über- und Fehlbelastungen oder nach Unfällen. Betroffen sind meist ältere Menschen, gelegentlich auch jüngere Sportler nach Knieverletzungen. Durch nicht-operative Behandlungsmaßnahmen, z. B. medikamentöse Schmerztherapie, physikalische Therapie oder spezielle Schuhzurichtungen, lassen sich die Beschwerden lindern, jedoch nicht die Veränderungen aufhalten. Schwere Arthrosen erfordern dann eine operative Behandlung, wenn nicht-operative Maßnahmen die Schmerzen nicht mehr beherrschen können. In diesen Fällen kommen arthroskopische Verfahren, Umstellungs-Operationen oder eine Knieendoprothese als Gelenkersatzoperation in Frage.

© www.salevent.de, Michael Amarotico, München

• Schmerzen im Kniegelenk, besonders morgens nach dem Aufstehen (Anlaufschmerz)
• Gangunsicherheit auf unebenem Boden
• Schwellungen des Kniegelenks, besonders nach Belastungen
• Zunehmende Schmerzen bei Belastung wie Treppensteigen, besonders treppab
• Verkürzung der Gehstrecke und Einschränkung der Beweglichkeit als Spätsymptom.

Wann zum Arzt

In den nächsten Tagen bei Schmerzen im Knie, die länger als 3 Tage dauern.

In den nächsten Wochen bei allen schleichenden Verkürzungen der Gehstrecke.

Die Erkrankung

Die Kniegelenksarthrose beginnt mit Schäden an der Knorpelschicht, die sämtliche Gelenkflächen überzieht.

Später greifen die Zerstörungsprozesse auf die Knochenschicht unterhalb des Knorpels über. Im normalen Alterungsprozess entstehen die Schädigungen auch ohne besondere Belastung in Beruf oder Sport. Ein wesentlicher Risikofaktor für die Kniegelenksarthrose ist das Übergewicht. Bewegungsmangel verschärft das Problem zusätzlich, da der Gelenkknorpel im Ruhezustand schlechter mit Nährstoffen versorgt wird als in Bewegung. Manche Erkrankungen des Kniegelenks begünstigen ebenfalls das Auftreten einer Arthrose (sekundäre Arthrose), da sie den Gelenkknorpel an manchen Stellen übermäßig belasten. Zu diesen Risikofaktoren zählen angeborene oder erworbene Fehlstellungen, chronische Schäden des Bandapparats, besonders des vorderen Kreuzbands, Schädigungen des Knorpels durch Verletzungen und Meniskuserkrankungen. Tritt z. B. nach einer Verletzung des Innenmeniskus im inneren Bereich des Kniegelenks eine Arthrose auf, spricht der Arzt von einer medialen Gonarthrose, entsprechend von einer lateralen Gonarthrose bei Verschleiß im äußeren Anteil des Gelenks. Sehr häufig ist auch der femoro-patellare Gelenkanteil vom Arthroseprozess mit betroffen. Eine isolierte femoro-patellare Arthrose (Chondromalazia patellae, retro­patellare Arthrose), bei der die Knorpelschicht lediglich an der Rückseite der Kniescheibe geschädigt ist, ist dagegen selten. Sie tritt meist im mittleren Lebensalter auf.

Ist der Knorpel abgenutzt, reiben die knöchernen Gelenkanteile aufeinander. Dies führt zu Schmerzen, Entzündungen und schwindender Knie-Beweglichkeit. Sowohl mit als auch ohne Behandlung schreitet dieser Prozess unaufhaltsam fort. Manchmal spitzen sich die Beschwerden krisenartig zu, wenn zur Arthrose eine entzündliche Reaktion hinzukommt. Solche Schübe einer aktivierten Arthrose treten meist als Folge von Überlastungen wie langem Gehen oder Stehen auf. Etwas ungenau werden sie als Reizknie bezeichnet.  Das macht der Arzt  Das Kernspinbild eines Kniegelenks mit fortgeschrittener Arthrose,
von vorne gesehen. In der rechten Bildhälfte sind (weitgehend) intakt der Gelenkknorpel und Meniskus als gleichmäßig breite, helle Linie zu erkennen. Der Gelenkspalt auf der linken Bildseite ist deutlich verschmälert, v. a. am Rand des Gelenks.

Ist der Knorpel völlig abgenutzt, reiben die knöchernen Gelenkanteile aufeinander. Dies führt zu Schmerzen, Entzündungen und langfristig zum Verlust der Beweglichkeit im Kniegelenk. Sowohl mit als auch ohne Behandlung schreitet die Erkrankung langsam, aber unaufhaltsam fort. Manchmal spitzen sich die Beschwerden krisenartig zu, wenn zur Arthrose eine entzündliche Reaktion hinzukommt. Solche Schübe einer aktivierten Arthrose treten meist als Folge von Belastungen wie langem Gehen oder Stehen auf. Etwas ungenau werden sie oft als Reizknie bezeichnet.

Zu den Kniegelenksarthrosen im weiteren Sinne zählt auch die Chondromalazia patellae, bei der die Knorpelschicht lediglich an der Rückseite der Kniescheibe geschädigt ist. Sie findet sich v. a. bei sportlich aktiven Jugendlichen und jüngeren Erwachsenen.

Das macht der Arzt

Diagnosesicherung. Meist vermutet der Arzt schon aufgrund der Schmerzbeschreibung und des typischen Alters der Betroffenen die Diagnose. Oft fällt bei der Betrachtung der Patienten neben einem hinkenden Gang auch eine X- oder O-Beinstellung des betroffenen Beins, eine Verdickung des Kniegelenks und/oder eine sichtbare Verringerung der Oberschenkelmuskulatur auf. Im Liegen prüft der Arzt die Beweglichkeit des Kniegelenks; treten dabei Schmerzen, Reiben und Knirschen auf, erhärtet sich der Verdacht auf eine Arthrose. Bei einer Entzündung im Rahmen einer aktivierten Arthrose kommt es manchmal durch vermehrte Produktion von Gelenkflüssigkeit zu einem Kniegelenkserguss. Dieser lässt sich gut von einer diffusen Schwellung abgrenzen, denn der Arzt hat in diesem Fall beim Betasten das Gefühl eines prallen Ballons, auf dem die Kniescheibe schwimmt oder tanzt.

Röntgenaufnahmen des Knies sichern die Diagnose. Insbesondere bei jüngeren Patienten und Sportlern ist manchmal auch ein Kernspin erforderlich, da sich nur hierdurch mögliche Arthroseursachen wie Kreuzbandverletzungen oder Meniskuseinrisse erkennen lassen.

Konservative Therapie. In leichten Fällen lohnt sich ein Versuch, durch Krankengymnastik die Muskulatur zu stärken, die das Kniegelenk stabilisiert. Maßnahmen der physikalischen Therapie, z. B. Wärme- und Kälteanwendungen oder Elektrotherapie, lindern bei vielen Patienten die Beschwerden. In manchen Fällen helfen Einlagen oder Erhöhungen des Schuhaußen- oder -innenrands, die angegriffenen Gelenkabschnitte zu entlasten und dadurch das Gehen zu erleichtern. Reichen diese Maßnahmen nicht aus, lässt sich die Gehfähigkeit meist durch Hilfsmittel wie einen Handstock oder Rollator erhalten. Da (schmerzarme) Bewegung einen positiven Einfluss auf die Kniegelenksarthrose hat, steht die Förderung der Beweglichkeit ganz im Vordergrund der Therapie.

Dies gilt jedoch nicht für die femoro-patellare Arthrose (Abnutzung des knorpeligen Anteils der Kniescheiben). Hier hilft nicht Bewegung, sondern Schonung des betroffenen Knies. Vor allem Lauftraining und häufiges Treppensteigen sind ungünstig.

Schmerzen und eine begleitende Entzündung sprechen gut auf Medikamente (z.B. NSAR oder Kortison) an. Der langfristige Nutzen von von Schmerzpräparaten und Kortison ist jedoch kritisch zu sehen. Abgesehen von deren systemischen Nebenwirkungen, z.B. auf Niere und Leber, schädigt etwa Kortison auf lange Sicht eher den Knorpel und ist allenfalls dann gerechtfertigt, wenn akute entzündliche Schübe nicht auf andere Therapiemaßnahmen ansprechen. Eine Option stellen jedoch intraartikuläre Injektionen von natürlicherweise im Knorpel vorkommender Hyaluronsäure dar. Sie wirken schmerzlindernd und verbessern die Gleiteigenschaften der Knorpelgelenke. In einer Meta-Analyse zeigte sich die Applikation von Hyaluronsäure als bestes Medikament, was die Beweglichkeit der Gelenke betrifft. 

Operative Therapie. Ziel einer jeden Behandlung der Kniegelenksarthrose ist eine schmerzfreie Bewältigung des Alltags. Um diesem Ziel möglichst nahezukommen, ist die individuelle Auswahl des Operationszeitpunkts und -verfahrens entscheidend. Es ist sinnvoll, gelenkerhaltende von gelenkersetzenden Verfahren zu unterscheiden.

Die gelenkerhaltenden Verfahren beseitigen die Arthrose nicht, sondern lindern ihre Auswirkungen. Zu diesen Verfahren gehören: 

• Die Umstellungsosteotomien: Durch das Einsetzen oder die Entnahme eines Keiles aus dem knienahen Schienbein oder dem knienahen Oberschenkelknochen wird die Beinachse verändert. Dadurch kann die Hauptbelastung von der Innenseite zur Außenseite des Kniegelenks (häufig) oder von außen nach Innen (eher selten) verlagert werden. Voraussetzung ist, dass der Gelenkanteil, auf den die Lastübertragung erfolgen soll, nicht oder nur minimal vorgeschädigt ist. Der Vorteil dieses Verfahrens ist die Erhaltung des eigenen Kniegelenks. Nachteilig ist, dass bisher nicht oder oder wenig geschädigte Anteile des Gelenks zugunsten der stark geschädigten Gelenkanteile vermehrt belastet werden. Geeignet sind für dieses Verfahren jüngere Patienten mit guter Knochensubstanz, die beruflich oder in der Freizeit hohe Ansprüche an das Kniegelenk haben, die nicht wesentlich übergewichtig sind und zu einer aufwendigen Nachbehandlung bereit sind.
• Die arthroskopischen Verfahren: Mit der Gelenkspiegelung lässt sich eine so genannte Kniegelenkstoilette (arthroskopische Lavage) durchführen. Dabei werden mit Minifräsen instabile Knorpelfetzen entfernt, die Gelenkflächen geglättet und Gewebetrümmer und entzündliche Gelenksflüssigkeit ausgespült. Manche Operateure bohren auch mit feinen Nägeln oder Bohrern freiliegende Knochenflächen an in der Hoffnung, so eine gewisse Ersatzknorpelbildung anzuregen. Der Nutzen der Kniegelenkstoilette ist allerdings fraglich, wennn nicht auch Meniskusschäden vorliegen, wie eine US-amerikanische Studie ergab.
• Die Synovektomien: Sie haben in der Arthrosebehandlung nur geringe Bedeutung. Häufig werden sie dagegen bei rheumatisch-entzündlichen Gelenkserkrankungen eingesetzt, bei denen die Gelenksinnenhaut der eigentliche Krankheitsherd ist. Die Entfernung der Gelenksinnenhaut (= Synovektomie) führt der Arzt entweder offen über einen Schnitt oder arthroskopisch mit Minifräsen durch.

Gelenkersetzende Verfahren beseitigen die Kniegelenksarthrose, die Betroffenen nehmen aber mit dem künstlichen Kniegelenk (Kniegelenksendoprothese) einen dauerhaften Fremdkörer auf. Die Rehabilitation ist sehr wichtig, aber sie ist weniger kompliziert und weniger langwierig als nach einer Umstellungsosteotomie. Die Schmerzen im Alltag nehmen mit einer Prothese zuverlässig ab, was bleibt ist eine reduzierte Beugefähigkeit gegenüber dem eigenen Gelenk. Im normalen Alltag bemerken die Patienten davon aber nur selten etwas: So gelingt es zumeist, wieder Fahrrad zu fahren, dabei genügt eine Beugefähigkeit von 115-120°.

Knieendoprothesen halten heute 15-20 Jahre, eine nach einer Wechseloperation eingebaute zweite Prothese aber viel kürzer. Daraus folgt, dass sich Knieprothesen nur für Patienten über 60 Jahren uneingeschränkt eignen.

Es gibt Prothesen zum Ersatz nur eines Gelenkteils (Schlittenprothesen, unicondyläre Prothesen) oder so genannte Oberflächenersatzprothesen, die den äußeren und inneren Gelenkanteil ersetzen. Bei diesen Knie-Totalendoprothesen (Knie-TEP) gibt es zusätzlich die Möglichkeit, die Kniescheibenrückfläche zu ersetzen. Letzteres ist aber komplikationsträchtig, so dass der Operateur, wenn möglich, zunächst versucht, darauf zu verzichten.

Selbsthilfe

Halten Sie Ihr Knie in Bewegung, ohne es dabei mehr als nötig zu belasten. Überflüssige Pfunde loszuwerden, entlastet das Kniegelenk und verstärkt den Spaß an sportlicher Aktivität. Als besonders knieschonende Sportarten gelten Radfahren ohne Steigung, Schwimmen (besonders Kraulen) und Skilanglauf. Auch Wandern mit Handstock ist für Patienten mit Kniegelenksarthrose empfehlenswert, solange das Gelände eben und der Boden weich ist. Joggen, alpines Skifahren, Tennis oder Ballsportarten sind dagegen weniger geeignet, da die abrupten Belastungen dem geschädigten Knorpel weiterhin zusetzen.

Auch im Alltag empfiehlt es sich, unebenes Gelände und Steigungen möglichst zu vermeiden. Benutzen Sie z. B. anstelle von Treppen den Aufzug oder die Rolltreppe. Wo sich Steigungen und Treppenaufgänge nicht vermeiden lassen, nehmen Sie sich ausreichend Zeit und stützen Sie sich am Treppengeländer ab. Beim Sitzen ist es ebenfalls wichtig, auf die Bedürfnisse des geschädigten Kniegelenks einzugehen: Strecken Sie die Beine öfter kurz aus und achten Sie darauf, dass sich Knie- und Hüftgelenk auf gleicher Höhe befinden, wenn Ihr Knie im rechten Winkel gebeugt ist. Eventuell ist ein Sitzkeil erforderlich, um die richtige Sitzhöhe zu erreichen.

Bei akuten Beschwerden, etwa nach übermäßiger Belastung, hilft oft Kälte, z. B. in Form von Kühlpacks. Chronische Schmerzen reagieren meist besser auf Wärme, etwa durch Gelenkwärmer oder Heizkissen. Teufelskralle und Weihrauch können als pflanzliche Schmerzmittel leichte Beschwerden lindern oder zur Unterstützung bei stärkeren Beschwerden eingesetzt werden.

Komplementärmedizin

Akupunktur. Speziell zur Kniegelenksarthrose liegen inzwischen Ergebnisse von groß angelegten Studien (GERAC- und ART-Studie) vor, die der Akupunktur bei dieser Erkrankung eine signifikante wissenschaftliche Wirksamkeit bescheinigen.

Physikalische Therapie. Wärmeanwendungen wie feucht-kalte Umschläge oder erwärmte Heublumensäckchen lindern die Beschwerden im chronischen Stadium. Wegen ihrer muskelentspannenden und durchblutungsfördernden Wirkungen sind auch Vollbäder mit Badezusätzen wie Schwefel, Sole oder Fichtennadeln empfehlenswert.

Bei einer aktivierten Arthrose stehen dagegen Kälteanwendungen wie kalte Umschläge oder Kältepackungen in Form von eis- oder kühlschrankgelagerten Quark- bzw. Moorpackungen im Vordergrund, die mehrmals täglich direkt auf das Knie gelegt werden.

Pflanzenheilkunde. Häufig eingesetzte standardisierte Pflanzenextrakte basieren auf Heilpflanzen, die sich v. a. durch stoffwechsel- oder durchblutungsfördernde sowie schmerzlindernde Wirkungen auszeichnen, allen voran Brennnesselblätter, Ackerschachtelhalmkraut und Löwenzahn. In vielen Fällen bietet sich eine längerfristige Anwendung an, z. B. in Form einer Teekur (z. B. Gerner® Rheumatee). Ansonsten kommen zur Linderung abnutzungsbedingter Gelenkschmerzen die gleichen Phytotherapeutika in Betracht wie zur Behandlung einer rheumatoiden Arthritis.

Enzymtherapie. Sie ist v. a. eine Option, wenn die Neigung zu häufigen Entzündungen (aktivierte Arthrosen) besteht. Zur Eindämmung der Entzündung wird das Ananasenzym Bromelain in hoher Dosierung einzeln (z. B. Bromelain-Pos®) oder in Kombination mit anderen Enzymen (z. B. mit dem Pankreasenzym in Wobenzym® N) in Tabletten- oder Pulverform eingenommen.

Akupunktur. Dass Akupunktur Gelenkabnutzungsbeschwerden positiv beeinflusst, gilt inzwischen als gesichert. Ob mit dem Verfahren eine langfristige Besserung erreicht werden kann, wird derzeit untersucht.

Homöopathie. Die Homöopathie nennt neben einer individuell abgestimmten Konstitutionsbehandlung u. a. Causticum, Calcarea phosphorica, Mercurius solubilis, Phosphorus und Sulfur sowie einige standardisierte Komplexmittel (z. B. Arthrose-Echtroplex® zur Injektion) als hilfreich zur Linderung von Gelenkabnutzungsbeschwerden. Bei fortgeschrittenem Gelenkverschleiß und den damit verbundenen Schmerzen und Bewegungsbeeinträchtigungen ist eine Kombination mit anderen Therapieformen angezeigt.

Nahrungsergänzungsmittel. Der Markt bietet vielerlei Nahrungsergänzungsmittel, denen knorpelschützende bzw. die Knorpelregeneration anregende Wirkungen zugeschrieben werden. Sie werden meist in Form von Kapseln eingenommen. Nach einigen Studien sollen Avocado-Soja-Öle, die sich durch einen besonders hohen Gehalt an Omega-3-Fettsäuren auszeichnen, sowie Grünlippmuschelextrake das Voranschreiten einer Arthrose (im Frühstadium) aufhalten, wenn die Präparate mindestens 3 Monate im Jahr eingenommen werden. Der vorgeblich knorpelregenerierende Effekt des Grünlippmuschelextrakts wird v. a. dem hohen Gehalt an Mangan, Methylsulfonylmethan, Chondroitinsulfat und Glucosaminsulfat zugeschrieben. Wie alle Therapieansätze, die direkt auf den Gelenkknorpel selbst Einfluss nehmen (sollen), haben sie sicher keinen Effekt mehr, wenn der Knorpel bereits stark geschädigt bzw. kaum oder gar nicht mehr vorhanden ist – in diesem Fall ist die Einnahme wirkungslos.

Für andere Extrakte, etwa aus Mikroalgen, Haifischknorpel oder Perilla-Öl, steht ein wissenschaftlicher Nachweis ihrer therapeutischen Wirksamkeit bislang vollständig aus.

Neuraltherapie. Lokale Injektionen oder Quaddelungen, z. B. mit Misteln, rund um das betroffene Knie, sollen helfen, Schmerzen zu lindern und die Beweglichkeit zu verbessern.

Magnettherapie. Es gibt Hinweise, dass die Magnettherapie den Knorpelaufbau stimuliert bzw. einen knorpelregenierenden Effekt hat. Es kann deshalb einen Versuch wert sein, das Verfahren bereits in einem frühen Stadium in einem mehrwöchigen Therapieintervall einzusetzen, also dann, wenn noch genug Gelenkknorpel vorhanden ist.

Entspannungstherapien. Yoga, Autogenes Training oder die Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson haben sich – wie bei allen chronischen Schmerzen des Bewegungsapparats – auch zur Linderung von Arthrosebeschwerden bewährt.

Keinen wissenschaftlichen Beleg gibt es bislang für den therapeutischen Nutzen von Ausleitungs- oder Umstimmungsverfahren wie Cantharidenpflaster oder Eigenbluttherapie.

Weiterführende Informationen

• www.leitlinien.net – Stichwortsuche Gonarthrose: Ärztliche Leitlinie zu Diagnostik und Therapie der Erkrankung.
• www.deutsches-arthrose-forum.de – Internetseite der Deutschen Arthrose-Hilfe e. V., Frankfurt a. M.: Unter der Rubrik Arthrose Archiv finden Sie hilfreiche Informationen zur Gonarthose sowie Foren zum Ehrfahrungsaustausch und viele Tipps.
• www.medizinforum.de – Ärztlich geleitete, kommerzielle Internetseite der Medizin Forum AG, Bad Nauheim: Zum Suchwort Gonarthrose werden ihnen zahlreiche Foren angezeigt.
• G. Leibold: Arthritis und Arthrose. Ursachen, Symptome, ganzheitliche Behandlung. Oesch Verlag, 2005. Nicht speziell auf Kniearthrose zugeschnitten, aber sehr informativ.