Tuberkulose

Tuberkulose (TBC, Tb, Schwindsucht): Chronische Infektionskrankheit durch die langsam wachsenden, aber extrem widerstandsfähigen Tuberkulosebakterien (Mycobacterium tuberculosis, TBC-Bakterien, "Tuberkelbakterien").

Weltweit ist die Tuberkulose die Infektionskrankheit mit den meisten Todesopfern. Sie ist v. a. in armen Ländern sehr verbreitet, ein Drittel der Weltbevölkerung gilt als infiziert. Im Jahr 2015 gab es laut WHO weltweit 10,4 Mio. Neuerkrankungen und 1,8 Mio. Todesfälle an Tuberkulose. In Deutschland wurden im Jahr 2016 knapp 6000 Tuberkulosen registriert, was einer Inzidenz von 7,2 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohnern entspricht. In 85 % ist die Tuberkulose auf die Lunge beschränkt, aber sie kann über Streuung der Bakterien jedes Organ befallen. Durch eine konsequente antibiotische Therapie über mind. 6 Monate sind 95 % der Betroffenen heilbar.

Symptome und Leitbeschwerden

Je nachdem, in welches Organ die Tuberkulosebakterien eingewandert sind, kommt es zu ganz unterschiedlichen Beschwerden. Am häufigsten ist jedoch die Lunge betroffen.

• Mäßiges Fieber verbunden mit Nachtschweiß
• Gewichtsverlust, Schwäche
• Husten, Atemnot
• Auswurf (evtl. leicht blutig).

Wann zum Arzt

Am gleichen Tag, wenn

• es zu blutigem Auswurf kommt.

In den nächsten Tagen, wenn

• Husten länger als 3 Wochen anhält und Fieber und Nachtschweiß auftreten.

Die Erkrankung

Krankheitsentstehung

Die Übertragung der Tuberkulosebakterien erfolgt durch Tröpfcheninfektion von Mensch zu Mensch beim Husten, Sprechen oder Niesen. In einem schlecht gelüfteten Raum können die Bakterien 1–2 Tage überleben, aber verglichen mit anderen Erkrankungen ist die Ansteckungsfähigkeit der Tuberkuloseerreger gering. Für die Ausbreitung der Tuberkulose spielen schlechte soziale und hygienische Verhältnisse eine große Rolle. Mangelernährung und enges Zusammenleben von vielen Menschen auf kleinem Raum begünstigen die Verbreitung. Die Erkrankung betrifft deshalb hierzulande fast nur noch Obdachlose und Unterernährte, Menschen mit herabgesetzter Immunabwehr, Alkoholkranke, Drogenabhängige, ältere Menschen und Migranten aus Ländern mit vielen Tuberkulosekranken.

Im Durchschnitt hat ein unbehandelter Patient mit offener Tuberkulose innerhalb eines Jahres engeren Kontakt zu 100 Menschen und steckt davon etwa zehn Personen an. Bei welcher dieser 10 Personen eine Erkrankung ausbricht, hängt von der Menge der eingedrungenen Bakterien und der Immunabwehr des Infizierten ab. Bei Menschen mit intakter Immunabwehr grenzen die weißen Blutkörperchen die Tuberkulosebakterien mit einem Zellwall ein; sie bilden einen Lungenherd (Granulom). Auch die Tuberkulosebakterien, die in die Lymphwege gelangt sind, werden in den Lymphknoten von Immunzellen eingekreist. Lungenherd und Lymphknoten bilden zusammen den tuberkulösen Primärkomplex. Dieser kann vernarben und verkalken und bleibt im Röntgenbild lebenslang sichtbar.

In über 90 % der Fälle endet mit dem Primärkomplex die Erkrankung; der Infizierte hat keine Beschwerden.

Offene Tuberkulose. Nur bei 5–10 % der Infizierten überwinden die Tuberkulosebakterien ihre "Mauern", vermehren sich und breiten sich über die Lymphbahnen oder über das Blut im Körper aus. Der Primärkomplex kann aber auch erweichen und in die Atemwege einbrechen. So gelangen die Tuberkulosebakterien in die Ausatemluft: es handelt sich um eine offene Tuberkulose, die in die Umgebung streut; der Erkrankte ist ansteckend.

Ursachen und Risikofaktoren

Für die Ausbreitung der Tuberkulose spielen schlechte soziale und hygienische Verhältnisse eine große Rolle. Mangelernährung und enges Zusammenleben von vielen Menschen auf kleinem Raum begünstigen die Verbreitung. Die Erkrankung betrifft deshalb hierzulande fast nur noch Obdachlose und Unterernährte, Menschen mit herabgesetzter Immunabwehr, Alkoholkranke, Drogenabhängige, ältere Menschen und Migranten aus Ländern mit vielen Tuberkulosekranken.

Klinik

Die Symptome sind uncharakteristisch:

• Husten
• Ausgeprägte Schweißneigung
• V. a. nachts erhöhte Temperaturen bis 38 °C
• Schwäche, ständige Müdigkeit, geringe Belastbarkeit
• Auswurf mit Blutauflagerungen.

Manchmal führen Appetitlosigkeit und Brechreiz zu massivem Gewichtsverlust, daher der deutsche Name "Schwindsucht".

Verlauf

Die Krankheitssymptome treten entweder gleich im Anschluss an die Erstinfektion auf (progressive Primärtuberkulose) oder erst viele Jahre später. Tuberkulosebakterien können Jahrzehnte in den Lungenherden überleben und wieder aktiv werden, wenn die Immunabwehr der Betroffenen geschwächt ist, z. B. durch eine chronische Allgemeinerkrankung, einen Tumor oder eine immunsuppressive Therapie (z. B. mit Kortison).

Die Streuung von Tuberkulosebakterien über das Blut kann viele Organe betreffen:

• Die Gehirnhaut bei der Meningitis tuberculosa (tuberkulöse Hirnhautentzündung): Sie tritt typischerweise in den ersten 3 Monaten nach Erstinfektion auf. Fieber, Appetitlosigkeit, Kopfschmerz und Bewusstseinsstörungen sind mögliche Beschwerden.
• Lunge, Gehirn, Leber, Milz, Nieren und Nebennieren bei der Miliartuberkulose. Es bilden sich kleine bis hirsekorngroße (milium = Hirsekorn) Herde in diesen Organen.
• Die Harn- und Geschlechtsorgane bei der Urogenitaltuberkulose, die Jahrzehnte nach einem Primärinfekt auftreten kann: Tuberkulöse Knötchen entlang der Schleimhaut und im Nierengewebe führen durch Umbauvorgänge zu Harnleiterverengungen, Schrumpfung der Blase und Veränderungen der Nierenkelche und schließlich zur Zerstörung der Niere.

Diagnosesicherung

Eine Lungenentzündung, die nicht heilt, ungeklärtes Fieber, über Wochen anhaltender Husten, eine entsprechende Vorgeschichte des Patienten (Kontakt mit Infizierten, Aufenthalt in Ländern mit hohen Infektionszahlen) legen den Verdacht auf Tuberkulose nahe. Der Arzt wird klären, ob der Patient früher schon an Tuberkulose erkrankt war, die jetzt möglicherweise wieder aufflammt. Er fragt auch nach Tuberkulosefällen in der Familie oder im Bekanntenkreis.

Bei Erwachsenen und Kindern ab 6 Jahren wird heute der immunologische Interferon-Gamma-Test (IGRA = Interferon-Gamma-Release Assay) empfohlen. Diesen Test führt man anhand einer Blutprobe im Labor durch. Sofern das Immunsystem des Patienten Kontakt mit Tuberkulosebakterien hatte, setzen seine Abwehrzellen in der Blutprobe nach Zugabe von Tuberkulose-Antigenen Interferon-Gamma frei. Im Vergleich zum bisher gebräuchlichen Tuberkulin-Hauttest nach Mendel-Mantoux (Tuberkulintest) ist der Interferon Gamma-Test zuverlässiger und ist zudem unabhängig von einer stattgehabten Tuberkuloseimpfung (BCG-Impfung). Aufgrund der noch unzureichenden Datenlage wird bei Kleinkindern jedoch weiterhin initial der Tuberkulintest verwendet.

Der endgültige Erregernachweis erfolgt aus Sputum oder Bronchialsekret, oder, je nach Organbefall z. B. auch aus Magensaft oder Urin. Der schnelle mikroskopische Nachweis der Tuberkulosebakterien als sog. säurefeste Stäbchen ist bei einer Keimzahl von 10³-10⁴ Keimen/ml möglich. Die kulturelle Anzucht dauert dagegen selbst auf Spezialmedien mind. 2 Wochen.

Behandlung

Handelt es sich um eine Miliartuberkulose, ist ein rascher frühzeitiger Therapiebeginn wichtig.

Pharmakotherapie

Jede aktive Tuberkulose muss monatelang konsequent mit Tuberkulostatika behandelt werden. Dies sind speziell gegen Tuberkulosebakterien wirksame Antibiotika. Für die Therapie der Tuberkulose stehen sog. Erstrang- oder Standardmedikamente zur Verfügung. Dies sind Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol. Auf Basis der für Deutschland bekannten Resistenzsituation wird eine initiale Vierfachtherapie mit Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol empfohlen, die in der Regel 2 Monate dauert. Bisher erhalten Patienten die 4 Wirkstoffe einzeln als Tabletten. Inzwischen gibt es auch eine Tablette, die alle 4 Wirkstoffe in sich vereint und genauso gut wirkt. Wenn gegenüber den Erstrangmedikamenten eine Sensibilität nachweisbar ist, kann in Einzelfällen im weiteren Verlauf der zweimonatigen Initialphase auf Ethambutol verzichtet werden. In der nachfolgenden Stabilisierungsphase wird mit Isoniazid und Rifampicin bis zum Ende der 6-monatigen Gesamttherapiedauer weiterbehandelt.

Therapie bei Resistenzen. Greift die Standardtherapie nicht, ist von Resistenzen auszugehen. Dann wird versucht, aus Sputum oder einer Gewebeprobe isolierte Erreger zu kultivieren und zu prüfen, auf welche Reservemedikamente sie empfindlich sind. Diese sog. "Zweitrangmedikamente" sind injizierbare Aminoglykoside wie Streptomycin (von der WHO vom Erstrang- auf Zweitrangmedikament herabgestuft) oder Amikacin, Fluorchinolone wie Ofloxacin, Thioamide wie Protionamid, Serin-Derivate wie Cycloserin und Para-aminosalicylsäure. Von diesen Medikamenten muss zumeist eine Kombination aus 5–6 Präparaten eingenommen werden, und dies für bis zu 2 Jahre.

Therapie verschiedener Tuberkuloseformen

• Lungentuberkulose: Standardtherapie bei Erwachsenen ist die 2-monatige Initialtherapie mit Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol, gefolgt von einer 4-monatigen Kontinuitätstherapie mit Isoniazid und Rifampicin.
• Urogenital- und Abdominaltuberkulosen: Wenn ein klinisch eindeutiger Therapieerfolg nachweisbar ist, reicht eine 6-monatige Standardtherapie aus.
• Knochen- und Gelenktuberkulosen: Die im Knochen und Gelenkknorpel von Isoniazid, Rifampicin und Pyrazinamid erreichten Konzentrationen sind ausreichend hoch, um den Patienten mit einer 6-monatigen Standardtherapie zu behandeln.
• Tuberkulose des zentralen Nervensystems: Hier ist das Durchtrittsverhalten der Medikamente durch die Blut-Hirn-Schranke von Bedeutung. Während Isoniazid, Pyrazinamid und Protionamid immer eine ausreichend gute Durchtrittsrate zeigen, ist dies bei Rifampicin nicht der Fall. Ethambutol und Streptomycin durchdringen die Blut-Hirn-Schranke nur bei entzündlich veränderter Hirnhaut in ausreichender Menge und wirken daher nur zu Therapiebeginn. In Deutschland gilt als Standardtherapie die Behandlung mit Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Streptomycin über 2 Monate, gefolgt von 10 Monaten nur noch mit Isoniazid und Rifampicin. Ist auch das Gehirn befallen wird für die ersten 3 Behandlungswochen zusätzlich ein Kortison wie z. B. Prednisolon eingesetzt.
• MDR und XDR-Tuberkulose: Sind Tuberkulosebakterien unempfindlich, d. h. resistent gegen die Standardtherapeutika Isoniazid und Rifampicin, spricht man von einer MDR-Tuberkulose (MDR = Multi Drug Resistance). Wirkt dazu auch kein Medikament der Fluorchinolongruppe und mind. eines aus der Gruppe der Aminoglykoside nicht, liegt mit einer XDR-Tuberkulose (XDR = Extreme Drug Resistance) eine Infektion mit extremer Therapieresistenz vor. Für die Behandlung dieser resistenten Formen der Tuberkulose siehe oben unter "Therapie bei Resistenzen".

Kontrollen. Da Nebenwirkungen durch Tuberkulostatika häufig sind, müssen regelmäßig in 2- bis 4-wöchigen Abständen das Blutbild sowie Leber- und Nierenwerte kontrolliert werden. Bei der Einnahme von Ethambutol sind augenärztliche, bei Streptomycin ohrenärztliche Kontrollen angeraten. Zur Verbesserung der Verträglichkeit kann der Arzt ein Vitamin-B-Präparat verordnen. Die Erregerausscheidung wird ebenfalls regelmäßig kontrolliert. Wenn 3 negative Sputumproben vorliegen, darf ein Patient mit ehemals offener Tuberkulose wieder in die Öffentlichkeit. Röntgenkontrollen werden zunächst alle 4, dann alle 8 Wochen durchgeführt.

Hinweis: Braucht der Patient neben der Behandlung seiner Tuberkuloseinfektion eine gerinnungshemmende Therapie, muss der Arzt diese engmaschig kontrollieren: Tuberkulostatika ändern die Wirksamkeit von Gerinnungshemmern und vieler anderer Medikamente. Sie können auch die empfängnisverhütende Wirkung der Pille abschwächen.

Prognose

Die unkomplizierte Tuberkulose ist bei adäquater medikamentöser Behandlung heilbar. Je früher die Diagnose gestellt und mit der Therapie begonnen wird, desto besser sind die Heilungschancen. Schlechtere Aussichten auf Erfolg hat jedoch die Therapie bei Patienten mit Erregern, die komplizierte Resistenzmuster aufweisen.

Hygiene, Prävention und Früherkennung

Allgemeine Tuberkulosebekämpfung. Die Bekämpfung der Tuberkulose ruht in Deutschland auf 3 Säulen:

• Erkrankte erkennen, d. h. unter Kontaktpersonen von Erkrankten und in Risikogruppen wie Obdachlosen, Migranten aus Ländern mit hoher Tuberkulose-Inzidenz oder Drogengebrauchern nach infizierten Personen suchen
• Infektiöse Personen isolieren
• Frühzeitig effektiv behandeln.

Hygiene im Krankenhaus. In der Klinik werden infektiöse Patienten in der Regel in einem Einbettzimmer mit guter Belüftung und eigener Nasszelle untergebracht. Der Kranke sollte niemanden anhusten, beim Husten ein Papiertuch vor Mund und Nase halten und dies in Spezialbehältern entsorgen. Bei Besuch oder beim Verlassen des Zimmers für diagnostische oder therapeutische Maßnahmen ist vom Patienten eine Mund-Nasen-Maske zu tragen. Besucher und Personal tragen Atemschutzmasken.

Hygiene in der häuslichen Umgebung. Ob ein als infektiös erachteter Tuberkulosepatient zu Hause behandelt werden darf, entscheiden Arzt, Gesundheitsamt und Patient gemeinsam. Dazu muss der Kranke kooperativ sein und die zuverlässige Medikamenteneinnahme gewährleisten. Der Patient darf im infektiösen Stadium keine öffentlichen Räume wie z.  B. einen Supermarkt oder Veranstaltungen aufsuchen. Er braucht einen eigenen, gut belüftbaren Schlafraum; eine separate Toilette ist auch bei Urogenitaltuberkulose nicht nötig. Hustenhygiene und Nasen-Mund-Masken sind wie im Krankenhaus zu beachten, infektiöses Sputum darf über die Toilette entsorgt werden. Das Infektionsrisiko durch potenziell kontaminierte Oberflächen wird als sehr gering eingeschätzt. In sehr seltenen Fällen kann eine desinfizierende Wischdesinfektion nötig sein. Immunsupprimierte und Kinder unter 5 Jahren sollten nicht im gleichen Haushalt leben. Ansonsten gelten für Kontaktpersonen während des infektiösen Stadiums die gleichen Regeln wie im Krankenhaus.

Dauer der Isolation. Die Dauer der Isolierung eines infektiösen Patienten ist eine individuelle Entscheidung, die vom behandelnden Arzt getroffen wird. In erster Linie wird dafür der mikroskopisch nachweisbare Rückgang der Erregerausscheidung im Sputum (3 negative Proben, sofern initial positiv) herangezogen. Daneben sind das klinische und radiologische Ansprechen auf die Therapie relevant. In der Regel beträgt die Dauer der nötigen Isolierung unter einer adäquaten Therapie etwa 3 Wochen. Für die Teilnahme am öffentlichen Leben wie Schulbesuch oder Gemeinschaftseinrichtungen benötigt der Erkrankte ein schriftliches Attest vom Arzt.

Impfungen. Als aktive Schutzimpfung gegen die Tuberkulose ist die sog. BCG-Impfung verfügbar. Ihre Wirkung gilt aber als unsicher, daher wird sie von der Ständigen Impfkommission (STIKO) nicht mehr empfohlen. Neue inhalative Impfungen befinden sich derzeit in der klinischen Entwicklung.

Chemoprophylaxe. Ziel einer Chemoprophylaxe ist es, nach Kontakt mit infektiösen Tuberkulosepatienten sowohl eine mögliche Infektion zu verhindern als auch eine noch nicht nachweisbare Infektion effektiv zu behandeln. Dies wird v. a. bei immungeschwächten Personen empfohlen. Nach negativem Interferon-Gamma-Test erfolgt die Prophylaxe mit Isoniazid für 8 Wochen. Dann wird erneut getestet. Bleibt der Test negativ und die Person beschwerdefrei, wird die Isoniazidtherapie beendet. Bei positivem Testergebnis wird die Therapie als präventive Chemotherapie über 9 Monate fortgesetzt.

Meldepflicht. Erkrankung und Tod an einer behandlungspflichtigen Tuberkulose sind meldepflichtig, ebenso wie Personen, die an einer Tuberkulose leiden und die Behandlung verweigern oder abbrechen.

Ihr Apotheker empfiehlt

Was Sie selbst und Ihre Angehörige tun können

Therapietreue. Um die Krankheit möglichst sicher zu bekämpfen, werden Sie mit mehreren Medikamenten gleichzeitig behandelt. Sie sollten unbedingt alle Medikamente regelmäßig einnehmen, auch wenn Sie sich schon wieder besser fühlen. Wenn Sie die Krankheit nicht richtig bekämpfen, kommt es zu Resistenzen: Die Bakterien lernen in solchen Fällen, trotz der Tabletten zu überleben, und die Medikamente verlieren ihre Wirkung.

Hygiene. Beachten Sie strikt alle Hygieneregeln, das gilt im Besonderen auch für Angehörige und Kontaktpersonen. Wenn Sie zu Hause behandelt werden, versorgen Sie sich ausreichend mit Nase-Mund- und Atemschutzmasken.

Alkohol- und Nikotinverzicht. Alkohol und Nikotin fördern die Erkrankung. Versuchen Sie, das Rauchen und den Alkoholgenuss auf ein Minimum zu reduzieren und wenn möglich einzustellen.

Früh zum Arzt. Achten Sie auf Ihre Familienangehörigen, Ihren Freundeskreis und andere Kontaktpersonen. Sollten bei ihnen Husten, Fieber, Nachtschweiß oder andere Symptome einer möglichen Tuberkuloseinfektion auftreten, fördern Sie deren Arztbesuch.

Empfängnisverhütung. Tuberkulostatika ändern die Wirksamkeit der Pille. Sorgen Sie für eine sichere Empfängnisverhütung mit Hilfe anderer Kontrazeptiva.

Hinweis: Tuberkulostatika können den Urin und andere Körperflüssigkeiten orange färben.

Weiterführende Informationen

• www.kbv.de – Informationen für Patienten zur Tuberkulose in 6 Sprachen bietet die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV)
• www.aerzte-ohne-grenzen.de – Der Onlineauftritt der Organisation "Ärzte ohne Grenzen" hält wissenswerte Informationen mit Blick auf die weltweite Bedeutung der Tuberkulose vor. In der Suche "Tuberkulose" eingeben.